청소년방과후아카데미 자원봉사자 신청서

사 진	성 명			연락처	핸드폰)
					이메일)
	주 소				성 별
					연 령	(만 세)	결 혼	유 ․ 무
생 년 월 일
현재 직업 (소 속)	소 속	소속(학교)명 : 직종(전공 및 학년) :
자 원 봉 사 경 력	봉 사 기 관		봉 사 기 간		봉 사 내 용
	1)
	2)
	3)
자 원 봉 사 참 여 동 기
자신의 강약점
참여 경로	□ 친구 □ 학교 □ PC통신 □ 신문 □ 기타 ( )
위 본인은 최대한의 능력을 발휘하여 방과후 아카데미 여름캠프 자원 활동가로 활동 할 것을 동의하며 기관과 청소년의 개인 정보의 비밀을 지키고 활동 수칙을 준수하고, 자원 활동가로서의 책임과 의무를 다할 것을 약속합니다. 2017년 월 일 신청인 (서명) 시립화곡청소년수련관장 귀하

개인정보 취급방침 동의서

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년    월     일

이 름 :           (인)

[별지 제12호서식] 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 시립화곡청소년수련관 강의 예정자로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
강서경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]