접수번호		HGYC-								Date
2019년 제11기 청소년운영위원회 ‘THE하기’ 활동 신청서
	최근사진 (필수)		성 명					생년월일
			학 교	학교				학년/반			학년 반
			연락처					이메일
			주 소	※ 도로명 주소로 작성 필수
	관심분야		( )모니터링, 제안활동 ( )청소년활동기획- 축제, 캠페인 등 ( )교류 및 네트워크활동 ( )청소년 관련 관심정책 ※ 중복선택 가능
	관련 활동 경력사항
	활동기간		기관(학교)명			활동내용
	예시) 2018.1월~12월		화곡청소년수련관			청소년운영위원회 ‘THE하기’ 10기 위원으로 활동
	예시) 2018.3월~12월		◯◯고등학교			동아리(방송반) 활동 ※예시는 삭제 후 작성
	※ 상기 내용은 사실에 근거하여 작성되었습니다.
	위와 같이 시립화곡청소년수련관의 2019년 제11기 청소년운영위원회 활동에 적극적으로 임할 것을 서약하며 청소년운영위원회 활동을 신청합니다. ※ 본 참가신청서 내 개인정보는 화곡청소년수련관 이용자 관리 용도로만 사용됩니다.
	신 청 일 : 년 월 일
							신청인 :		(인 또는 서명)
	개인정보 수집 및 활용에 대한 동의
	시립화곡청소년수련관에서는 프로그램 운영시 수집된 참가자 및 보호자의 개인정보보호를 위해 아래와 같이 동의받고 있으며, 정보보호를 위해 최대한의 노력을 기울이고 있습니다.
	■ 목적 : 시립화곡청소년수련관 프로그램 및 서비스에 대한 홍보안내 및 정보 활용 ■ 항목 : 프로그램 중 본인의 초상이 포함된 사진 및 영상물 기록은 향후 관련 홍보물 제작시 활용될 수 있으며, 야외 프로그램의 경우 보험가입을 위한 주민등록번호를 수집하여 제3자(보험사)에게 제공됩니다. ■ 기간 : 신청서를 통한 개인정보 서류는 2년간 보관되며 이후 지정 폐기방식으로 폐기처리합니다. ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 일부 프로그램 이용에 대한 거절 또는 제한을 받을 수 있습니다.
	□ 동의함 □ 동의 안함
	서 명 : (인 또는 서명)
	시립화곡청소년수련관장 귀하

2019년 제11기 청소년운영위원회 ‘THE하기’ 자기 소개서
	성 명			학교/학년		학교 학년
	성장과정 (가족관계, 학교생활 등)
	자신의 성격 및 강점과 약점
	지원동기 및 활동포부
	내가 생각하는 청소년 운영위원회란? (자유서술)
	시립화곡청소년수련관