2019 서울시특성화사업

「우주체험-스페이스월드」 참가 신청서

성 명			생년월일	. .				성 별		남 / 여
소 속		학교 학년 반
주 소
연락처	집				보호자	성 명			관 계
	휴 대 폰					연 락 처
지도시 유의사항		※참가자 중 특이사항(알러지 등)이 있는 경우 작성해 주세요.
위와 같이 2019 시립화곡청소년센터 ‘스페이스 월드’ 참가를 신청합니다.
년 월 일
				신청인 :			(인 또는 서명)
				보호자 :			(인 또는 서명)
개인정보 수집 및 활용에 대한 동의
시립화곡청소년센터에서는 프로그램의 운영을 위해 수집된 참가자 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다.
■ 목적 : 시립화곡청소년센터 프로그램 및 서비스에 대한 홍보안내 및 정보 활용 ■ 항목 : 프로그램 중 본인(참가자)의 초상이 포함된 사진 및 영상물 기록은 향후 관련 홍보물 제작 시 활용될 수 있습니다. ■ 기간 : 신청서를 통한 개인정보 서류는 2년간 보관되며 이후 지정 폐기방식으로 폐기처리 합니다. ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 일부 프로그램 이용에 대한 거절 또는 제한을 받을 수 있습니다.
시립화곡청소년센터 관장 귀하