2020년 서울시특성화사업

‘화곡 유니버스’ 참가 신청서

성 명				성 별		생년월일
연 락 처				소속 (학교명 / 학년)
주 소	※참가 청소년의 우편번호 및 주소를 정확하게 작성해주세요
프로그램 참여방법 (v체크)	1회 (태양과 우주선)						※개별 또는 중복 신청이 가능합니다. 중복일 경우 모든 칸에 V체크 해주세요!
	2회 (우주와 소리)
	3회 (달과 우주인)
보 호 자	성 명				핸드폰
지 도 시 유 의 점	※참가자 중 특이사항(알러지 등)이 있는 경우 작성해 주세요.
위와 같이 시립화곡청소년센터에서 운영하는 2020년 서울시특성화사업 ‘화곡 유니버스’ 프로그램 참가를 신청합니다. 2020년 월 일 신청인 : (인) 보호자 : (인)
개인정보 수집 및 활용에 대한 동의
시립화곡청소년센터에서는 프로그램의 운영을 위해 수집된 참가자 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다.
■ 목적 : 시립화곡청소년센터 프로그램 및 서비스에 대한 홍보안내 및 정보 활용 ■ 항목 : 프로그램 중 본인(참가자)의 초상이 포함된 사진 및 영상물 기록은 향후 관련 홍보물 제작 시 활용될 수 있습니다. ■ 기간 : 신청서를 통한 개인정보 서류는 2년간 보관되며 이후 지정 폐기방식으로 폐기처리합니다. ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 일부 프로그램 이용에 대한 거절 또는 제한을 받을 수 있습니다.
동의함동의하지않음
시립화곡청소년센터관장 귀하