2019 서울시특성화사업 HG항공우주국 ‘이동과학관’ 프로그램 신청서

기관명	내용입력
담당자	이름	내용입력
연락처	직통번호	내용입력	핸드폰	내용입력
이메일주소	내용입력
프로그램
희망일자	1회	2019년 ##월 ##일 (##요일) / 교육시간: 00:00 ~ 00:00
2회	2019년 ##월 ##일 (##요일) / 교육시간: 00:00 ~ 00:00
3회	2019년 ##월 ##일 (##요일) / 교육시간: 00:00 ~ 00:00
4회	2019년 ##월 ##일 (##요일) / 교육시간: 00:00 ~ 00:00
예비일	2019년 ##월 ##일 (##요일) / 교육시간: 00:00 ~ 00:00
예비일	2019년 ##월 ##일 (##요일) / 교육시간: 00:00 ~ 00:00
집단정보	대 상	학년	인원	남: 인원 여: 인원 총: 인원
지 도 시 유 의 점	(개인 질병 또는 알레르기 등 지도시 유의할 점이 있으시면 적어주세요.)
내용입력
장비 및 시설 사용가능 여부	컴퓨터, 빔 프로젝터 사용 가능여부 / 주차 가능여부(2대) / 장비 및 시설에 대한 특이사항
내용입력
위와 같이 2019 시립화곡청소년수련관 HG항공우주국 ‘이동과학관’ 프로그램 연계를 신청합니다. ※ 본 참가신청서에 기재된 개인정보는 시립화곡청소년수련관 회원관리에만 사용됨을 알려드립니다.
2019년	##	월	##	일
	신청인:	내용입력	(인)
개인정보 수집 및 활용에 대한 동의
시립화곡청소년수련관에서는 프로그램의 운영을 위해 수집된 참가자 및 보호자의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다.
■ 목적 : 시립화곡청소년수련관 프로그램 및 서비스에 대한 홍보안내 및 정보 활용 ■ 항목 : 프로그램 중 본인의 초상이 포함된 사진 및 영상물 기록은 향후 관련 홍보물 제작 시 활용될 수 있으며, 야외 프로그램의 경우 보험가입을 위한 주민등록번호를 수집하여 제3자(보험사)에게 제공됩니다. ■ 기간 : 신청서를 통한 개인정보 서류는 2년간 보관되며 이후 지정 폐기방식으로 폐기처리합니다. ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 일부 프로그램 이용에 대한 거절 또는 제한을 받을 수 있습니다.
시립화곡청소년수련관장 귀하

2019 서울시특성화사업 HG항공우주국 ‘이동과학관’ 참가자 명단

no.	이 름	성 별	학교 / 학년	비 고
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※ 이동과학관 프로그램은 최소 15명~최대 20명의 청소년이 참가 가능합니다.